和光（首届）精神分析论坛：《双人拼图游戏》——对动力学临床心理工作的介绍
发言人：吴震卿
发言人简介：现居江苏苏州，心理治疗师（动力学取向）、精神科主治医师；南京医科大学精神病与精神卫生学（心理治疗方向）硕士研究生。持续接受个人分析，长期参加国内、外专家个体和团体督导，和光（第二届）心理动力学咨询师连续两年训练项目毕业。对成人个体咨询、精神科诊疗工作有较为丰富的临床经验。
动力学的临床工作异常艰巨，但对我来说，也是充满乐趣的助人的工作。在短则几十次，长则数百次的临床工作里，治疗室的两个人到底在经历什么？除了分析家的理论之外，到底有没有证据支撑我们的理论假设？本文尝试从三个方向做梳理。
第一是动力做工作的思路，谈的是我个人对动力学的理解，也许有不精准和错漏；第二是动力学工作的过程，双人的拼图游戏，从医学角度、精神活动物质基础的角度做个连接；第三是我在工作中的反思和总结。
1． 首先，是动力学工作的基本原理，基本是潜意识意识化的过程。
从19世纪末精神分析问世，到今天一百多年的时间里，弗洛伊德及其后继者从来没有停止过对人类精神世界的理解和建构，孜孜不倦的运用他们对人类精神世界的理解，来尝试帮助我们的来访，并且在宝贵的好奇心和探索精神的引领下，不断从失败的临床经验里面，以及各类临床现象和正式的人类互动里面，去获取一些新的理解，尝试在前人的基础上去发展新的理论，更好的去服务于人类精神世界的需要。
弗洛伊德根据其临床实践提出了地形说，并且他认为，潜意识意识化这样一种途径，是治疗癔症的可行方式。当然，此后自我心理学家探索了折中形成在各种症状里面的作用，也通过对婴儿的一系列观察，以及一般心理学的研究，越来越重视真实的人际互动对个体、尤其是对婴幼儿人格养成的重要性。
克莱因学派较之自我心理学学派，更重视个体本身的气质，或者说是本能，对个体人格发展的共性；随着偏执分裂位和抑郁心位概念的提出，分析家们可以更细腻地捕捉到影响患者更成熟的心智功能发挥的瞬间。伴随着这些瞬间，是患者过载的情绪。自体心理学放弃了弗洛伊德开创的精神分析最根本的本能理论，而认为自恋发展的需要，是人格发展的核心，但是在临床工作中，自体心理学更为重视共情技术的运用。他们更重视对患者的情绪做一些工作。
潜意识的意识化，是弗洛伊德在临床工作中总结出来的一种方法，我认为它是动力学工作的基本原理。通过加深患者对自身的理解，从而促进矛盾或者内在分裂的自我整合，这是动力学工作的目标。
共情，是达成这个目标的基础方法。在治疗框架下，通过对患者的共情，建立稳定的工作联盟，从而促进患者的自由联想，并且运用分析师对自身反移情的理解，来尝试帮助患者加深对自己的理解。这已经成为现代动力学临床工作的标准路径。
2． 这条路径如何作用呢？这涉及精神分析发展树。从工作过程来说，对于治疗室里的两个人，动力学工作像是两个人要合作完成一个极其复杂的拼图。由患者带来的拼图，就是他带进治疗室的材料，并不清晰，是混乱的拼图的线索。不论是分析家还是患者，都没有看到过拼图拼出来的影像。好在来访者能够在我们拼错的时候指出问题，只要拼图没有出太大问题，总能给我们一些新的线索，直至最终完成。
在这样的过程中，分析家的工作粗略的可以分为两个方向：一是通过共情技术去保持患者情绪状态的稳定，或者帮助患者从崩溃的情绪状态中恢复到边缘系统没有被极度唤醒的状态。另一方面，是通过诸如面质、诠释等技术，来试着和来访一起去做拼图，也就是在做理解和分析的过程。
经过这两个不同维度的工作，经过不断尝试，两个人可以获得这一幅拼图最终的清晰的结果，这是来访者内心的真实写照。通过对内心的真实的理解，我们可以看到和他人交流中真实的互动是怎么样发生的，给我们带来新的视角，促成来访者改变的发生。
情绪是怎样影响到心智的运作的呢？
情绪跟脑的运作有关。心理是脑的功能，是大脑对客观现实的能动的反应，人类的大脑是自然进化的产物。根据进化的水平去划分，可以分为：第一个是爬虫的大脑，也就是脑干；第二是古代哺乳类动物的大脑，是我们的边缘系统，情绪中枢；第三是新哺乳动物的大脑，是前额叶，高级认知中枢。
感受器会把我们感受到的各种信号，分别送往我们的边缘系统和前额叶，尤其是边缘系统的杏仁核，会去比对我们收到的信号和大脑中原本信号库里的危险因素，看二者是否有相近的地方。
在解剖学上，感受器收集到的信号后，输送到杏仁核的速度更快，在送到前额叶之前，我们的杏仁核就已经接收到这些信息，并且开始对信息进行加工。如果杏仁核发现，这是个危险的信号，我们的身体已经在边缘系统的主导下，采取应对所谓危险的行动，而此时认知功能还没有接收和理解信号的意义。
边缘系统被危险信号高度唤起的时候，前额叶的供血会迅速下降，也就是说，从物理上，我们高度发达的前额叶失去了理解加工真实的事件的功能，前额叶工作的物质基础被破坏了。因此，心理咨询与情绪工作的意义就出现了：如果边缘系统没有照顾好、处在高度唤起的状态，那么人类区别于其他哺乳动物、花了20万年的时间进化而来的前额叶高度认知功能，就只能服务于躲避或者战斗。人类被设计成这样，所能做的就是照顾好我们的边缘系统，当杏仁核能被很好的照顾到的时候，前额叶才可以利用认知功能去理解和加工这些信号，对杏仁核做出一定程度的调控。
3． 第三，我想谈的是科研和动力学临床实践。我认为这是对哲学的延展。
精神动力学起源于弗洛伊德对临床经验的思考，在我看来，这更具有哲学气息。弗洛伊德也很希望能够通过科学的方法来验证这些学说，但在当年没有实现。“拿不出证据，”这也是精神分析被诟病的地方。后继者们进行了很多尝试。一个重要的过程是对婴儿的观察，代表性人物是鲍比，他用相关科研结果来反哺动力学理论和技术的发展。
关于精神分析的有效性，最早的研究始于1954年，有一个基金会，做了一些心理学的项目，报告了动力取向的心理治疗，患者的一般功能是有显著改善的。后来的研究也证明了动力学相关疗法的有效性，其中包括治疗师的共情在治疗中有更大的贡献——这和经典的精神分析高度重视诠释不同，给出了不一样的答案。
上世纪80、90年代至今，已经形成了60余篇研究结果，里面有令人欣喜的内容，科研领域的分析帮助我们最终分析出精神分析的有效性。从Meta分析结果，可以明确告诉大家，精神分析当然有效。
当然精神分析很多研究方法，不常被科学或者医学界经常使用，比如婴儿观察。在这个过程中，患者的器质、遗传学的因素，以及他从小个人的经历，都会参与到杏仁核危险数据库建设的过程中。这个既是分析家基于临床的推测，也已经有了科学的证实。动力学的临床工作帮助患者思考未经思考的已知，尤其是他未经思考就已经知道的危险。这就是动力学工作的核心，帮助理解这个部分，认知功能才可以建设性地解决这些问题。
在传统的观点中，解释或者说诠释，被视作移情中运作的节点性的事件。通过改变内在心理环境，从而改变这一关系。而研究结果指出，在意识和言语体验之外，以非象征形式表征的，和另一个相处的图式的改变，可能带来的是更持久的治疗效果。
在临床工作中，一些内隐关系知晓，以非常缓慢的方式转化为意识领域的外显知识。这个和潜意识的意识化是非常不同的，内隐关系知晓并不是由于压抑而形成潜意识的，也不是靠解除压抑进入意识中的。这一转变，导致临床干预的重点，从对内在的解释转向和来访者体验一种不同的相处方式。
这个过程不是通过共情矫正共情的失败，也不是弥补过去的缺陷，相反是新的东西在这个过程中产生了，改变了主体关系。过去的经验在当下被重新情境化，这样，个体可以从不同的心理图式内部进行运作，在当下和未来进行体验。
科学的研究方式，不仅仅是实验室里的试剂，哲学的思辨、对象观察、各类心理学实验，以及基于现代计算机技术的脑功能研究，都是科学的研究方法，它们都可以为动力学的临床工作服务。
动力学起源于对临床工作的思考，并在婴儿观察中获得了新的思考和假设。近一些年来，一些实证研究也促进了分析家的参与度；脑功能运作等方面进一步的理解和认识，让我们在更精细的层面改进临床干预方式。动力学临床工作的目标是，有效帮助内心存在困难的人们可以解决自己的困难。无论对于分析家和来访者，参与这项工作的成本极高，作为专业人士，我们应该向大众用科学的方式来介绍我们的工作，使得大家更加理解我们的工作。
谨以此文作为我参加和光心理动力学咨询师连续两年训练项目学习的汇报。